聲明異議狀

（行政執行法第26條準用強制執行法第119條）

執行案號

承　辦　股　別

年度　　　字第　　         號

稱　　　謂

聲明人

義務人

姓名或名稱

身分證統一編號

或營利事業統一編號

出生年月日

性　　　別

住居所或

營業所、

郵遞區號、

電話號碼

電子郵件地 址

送達代收人

姓名、住址、

郵遞區號及

電話號碼

為對貴處　　年度　字第　　　　　號執行命令，聲明異議事：

　緣聲明人於　　年　　月　　日接奉　貴處　　年度  字第　　　號義務人　　

行政執行事件所發之執行命令（發文日期中華民國     年    月     日），

命將應給付義務人之每月薪資（或債權）在　　　元範圍禁止向義務人清償，

聲明人理應遵照，惟查：

以致無從遵辦，為此爰依行政執行法第26條準用強制執行法第119條第1項

之規定於收受上開命令10日內，提出書狀聲明異議，狀請  貴處

鑒核詳查，並予撤銷原執行命令，以保權益。

　　此　致

法務部行政執行署板橋行政執行處　公鑒

證物名稱及件數

中　　華　　　民　　　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　      具狀人　　　　　　　　　　　　簽名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　蓋章